Author: Kancelaria Prezydenta RP
Last saved by: admin
Company: Hewlett-Packard

WZÓR
SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO O WSPARCIE FINANSOWE ROZWOJU SPORTU  NA TERENIE MIASTA BRZEZINY
Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.  
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „~~Częściowe*~~ / Końcowe*”.
Rodzaj sprawozdania |
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie |

Tytuł zadania publicznego |
Nazwa Zleceniobiorcy(-ców) |
Data zawarcia umowy | | Numer umowy, o ile został nadany |

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Informacja, czy zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego został(y) osiągnięty(-te) w wymiarze określonym 
w części IV pkt 4 oferty. Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego.

2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do  osiągnięcia jego celu)

3. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy^) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania)

^) Dotyczy podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003  r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1.	Rozliczenie wydatków w roku ………….

Kategoria kosztu

Rodzaj kosztów

Koszty zgodnie z umową 
(w zł)

Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)

koszt całkowity

z 
dotacji

z innych środków finansowych^)

z wkładu osobowego^)

z wkładu rzeczowe-go^), ^)

Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z umową

całkowite wydatki

z dotacji^)

z innych środków finansowych^2)

z wkładu osobowego^3)

z wkładu rzeczowego^4), ^5)

Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z umową

I | Koszty merytoryczne

Nr
poz.

Koszty po stronie:

……………………………………….:
(nazwa zleceniobiorcy)

| Razem: | | | | | | | | | | | |
II | Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne

Nr
poz.

Koszty po stronie:

……………………………………….:
(nazwa zleceniobiorcy)

| Razem: | | | | | | | | | | | |
III | Ogółem: | | | | | | | | | | | |

^) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

^) Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy zaangażowane w realizację zadania publicznego.

^) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa zobowiązywała do wykazania wkładu rzeczowego.

^) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.

^) Należy uwzględnić także środki finansowe pochodzące z odsetek bankowych od dotacji oraz z innych przychodów (np. ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego).

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego

Koszty zgodnie 
z umową

Faktycznie poniesione wydatki

Lp. | Źródło finansowania | |
1 | Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem: | | zł
| 1.1 | Kwota dotacji | zł | zł
| 1.2 | Odsetki bankowe od dotacji | | zł
| 1.3 | Inne przychody | | zł

2

Inne środki finansowe ogółem^):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)

zł

zł

| 2.1 | Środki finansowe własne^7) | zł | zł
| 2.2 | Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego^7) | zł | zł
| 2.3 | Środki finansowe z innych źródeł publicznych^7), ^) | zł | zł
| | Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe): ………………………………………………………………………………… | |
| 2.4 | Pozostałe^7) | zł | zł

3

Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)

zł

zł

| 3.1 | Koszty pokryte z wkładu osobowego | zł | zł
| 3.2 | Koszty pokryte z wkładu rzeczowego^), ^) | zł | zł
4 | Całkowity koszt zadania publicznego | zł | zł
5 | Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego^) | % | %
6 | Udział innych środków finansowych w całkowitych kosztach zadania publicznego^) | % | %
7 | Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w całkowitych kosztach zadania publicznego^) | % | %

^)  Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.

^) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki 
z funduszy strukturalnych.

^) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.

^) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.

^) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

^) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

^) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

3. Zestawienie faktur (rachunków) związanych z realizacją zadania publicznego (do sprawozdania nie załącza się oryginałów ani kopii faktur i rachunków)

Lp.

Numer
dokumentu
księgowego^)

Numer działania zgodnie 
z harmonogramem* / 
numer pozycji
zgodnie 
z rozliczeniem wydatków*

Data wystawienia dokumentu księgowego

Nazwa
kosztu

Wartość całkowita faktury/rachunku
(zł)

Koszt związany 
z realizacją zadania

poniesiony ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)

z innych środków finansowych^)
 (zł)

poniesiony 
z uzyskanych odsetek od dotacji lub pozostałych przychodów

Data
zapłaty

I Koszty merytoryczne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)
| Razem | | | | | |
II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)
| Razem | | | | | |
III | Ogółem | | | | | |

^) Należy podać numer faktury, rachunku, a nie numer ewidencji księgowej.

^) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

4. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego
(należy wykazać dokumenty potwierdzające zaangażowanie wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia o wykonywaniu pracy społecznej itp.) i wkładu rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu itp.) w realizację zadania publicznego)

Część III. Dodatkowe informacje
Oświadczam(y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);
2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację zadania opisanego w ofercie i w terminie wskazanym w umowie;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….

Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców. 
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.^)

Data ……………………………………………….

^) Nie dotyczy sprawozdania sporządzanego w formie dokumentu elektronicznego.

POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.